موفقیت کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون به چه عواملی بستگی دارد ؟

در این مقاله، مروری بسیار جامع از نتایج ۴۰ مطالعه بین المللی خواهیم داشت.

در این مطالعات تاثیر فاکتورهای موثر در رشد شنوایی و پیشرفت های گفتاری کودکان کاندید کاشت حلزون به طور دقیق مورد بررسی قرار گرفته است

و در نهایت با تاکید بر این فاکتورها، شنوایی شناس و تیم کاشت را در انتخاب هرچه بهتر بیمار کاندید کاشت حلزون یاری می نماید.

 

با مطالعه تمامی مطالعات صورت گرفته در این حوزه ( موفقیت کاشت حلزون ) می توان به ۵ فاکتور تاثیر گذار رسید:

  • فاکتورهای دموگرافیک
  • فاکتورهای حسی (sensory)
  • فاکتورهای ادراکی (perceptual)
  • فاکتورهای شناختی (cognitive)
  • فاکتورهای زبانی (linguistic)

البته در بعضی از مقالات و کتب یک نوع دیگر از طبق بندی دیده می شود که شامل فاکتورهای مربوط به

  • بیمار
  • محیط بیمار
  • دستگاه

است.

در گذشته های دور بیشترین توجه بر فاکتورهای دموگرافیک و خود وسیله تاکید داشته اند.

اما اکنون مسائل بسیار حساس تری همچون:

  • میزان باقی مانده فیبر عصبی
  • فاکتورهای سطح بالا
  • توجه
  • تمرکز
  • یادگیری
  • حافظه

را مورد توجه قرار داده اند.

 

فاکتور دموگرافیک و  حسی:

به علت ارتباط دوجانبه فاکتور های دموگرافیک و حسی این دو مبحث را با هم توضیح می دهیم.

فاکتور سن به عنوان اولین فاکتور در پروسه کاندیداتوری مورد بررسی قرار گرفته است.

در تمامی مطالعات بیان شده است که هرچه

  • سن کاشت پایین تر باشد
  • میزان موفقیت بالاتر می رود
  • ضریب همبستگی بسیار بالایی

را گزارش کرده اند.

ارتباط دوجانبه بسیار محکمی مابین سن کاشت (فاکتور حسی) و رشد ادراکی وجود دارد و درنهایت منجر به بروز گفتار و زبان در کودک می شود.

در مطالعه Geers و همکاران بر روی تعداد زیادی از کودکان انگلیسی که در سن ۲ تا ۵ سالگی کاشت شده بودند در سنین دبستان و دبیرستان آنها را مورد بررسی قرار دادند،

نتایج نشان داد که حدود ۳۰% از کودکان در نتایج تست های مهارت شنیداری و تست های گفتاری و مهارت نوشتن و خواندن مشکل دارند که این کودکان

  • عمدتا در سنین بالاتر کاشت شده اند
  • در تمرینات توانبخشی از تمرینات Total Communication  استفاده کرده اند.

در حال حاضر بسیاری از مطالعات پلاستیسیتی عصبی در حوزه گفتار و زبان بر این باورند که:

دوره بحرانی برای رشد هنجار مهارت های شنوایی و شکل گیری بموقع گفتار و زبان سال اول زندگی است،

ازاینرو بر کاشت حلزون در سال اول و حتی پایین تر تاکید دارند.

الگوهای متابولیسم عصبی نشان داده اند که نتایج مطلوب کاشت در کودکان بالاتر از ۳ و نیم سال بسیار کاهش (drastically reduced) می یابد.

در بررسی های مدل متابولیک Lee و همکاران نشان دادند:

کودکانی که فعالیت منطقه ventral visual areas آنها زیاد باشد (hyper metabolic) نتایج ضعیفی در کاشت حلزون نشان می دهند.

ازاینرو تاکید ویژه ایی بر تمرینات توانبخشی صرفا شنوایی دارند و از انجام تمرینات توانبخشی با کمک بینایی همچون

  • Speech Reading (Lip Reading) لب خوانی
  • Visual Phonics (Cued Speech) گفتار نشانه دار
  • Sign Language زبان اشاره

منع کرده اند مگر در کودکانی که معلولیت های متعدد دارند و با تمرینات صرفا شنوایی پیشرفت مطلوبی را نشان نداده اند.

در مطالعه lee قبل از کاشت حلزون، کودکان را با آزمون PET مورد بررسی قرار دادند که کودکانی که مناطق مغزی

  • middle frontal region
  • inferior parietal region
  • medial frontal region
  • dorsolateral prefrontal region

آنها بیشتر فعال می شد بعدها نتیجه بهتری در کاشت حلزون نشان می دادند.

اما اگر مناطق مغزی آنها بیشتر در

  • orbitofrontal region
  • inferior occipital region
  • fusiform gyrus

فعال می بود نتیجه خوبی را بعد کاشت نشان نمی دادند که این مناطق بیشر با بینایی در ارتباط هستند

و نشان از غالب شدن مناطق بینایی به علت محرومیت شنیداری دارند که این غالب شدن تنها دو علت دارد:

  1. یا کودک کم شنوا وسیله تقویت شنوایی مناسب را دریافت نکرده است و مجبور به استفاده از سرنخ های بینایی بوده است.
  2. یا کودک وسیله مناسب داشته است اما در توانبخشی از تمرینات با تاکید بر سرنخ های بینایی استفاده شده است

ازاینرو شنوایی شناس باید بشدت این دو فاکتور مهم را در نظر داشته باشد.

در شکل زیر نمونه ایی از آزمون PET آورده شده است که قبل از کاشت انجام شده است.

کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون

رنگ قرمز در کودکی است که نتیجه خوب نشان می دهد اما رنگ آبی در کودکی است که نتیجه خوبی در کاشت نشان نخواهد داد.

Hirano و همکاران در بررسی کودکان کاشت شده در دو گروه prelingual و postlingual   با تست PET نشان دادند که در حالت سکوت فعالیت مغزی مناطق شنیداری و زبانی در گروه پیش زبانی بیشتر از پس زبانی است

اما هنگام ارائه محرک گفتاری نشان دادند که فعالیت مغزی در گروه پس زبانی بیشتر است،

ازاینرو بیان کردند که کاشت زود هنگام به شکل گیری مطلوب راه های زبانی منجر می شود

و اگر شنیدن مطلوب درکودک ناشنوا در سنین پایین فراهم نشود سیگنال گفتاری برای مغز بیگانه می شود و در عوض سیگنال های بینایی غالب می شوند.

بنابراین در کودکی که در سن بالاتر کاشت شود سرنخ های بینایی همچون لب خوانی غالب می شوند.

 

Khan و همکاران مطالعه ایی با عنوان “آیا تعداد گانگلیون های عصبی زنده و عمق Insertion در افزایش امتیاز درک گفتار نقش دارد” انجام دادند،

نتایج نشان داد که در بررسی ۱۵ بیمار کاشت شده با تکنیک های تصویر برداری چند بعدی نشان داده شد که تعداد  گانگلیون های عصبی زنده با امتیاز درک گفتار همبستگی معناداری ندارد.

که در شکل زیر نشان داده شده است.

گفتارموفقیت کاشت حلزون

تصور بر این بوده که با افزایش تعدا فیبر عصبی امتیاز درک گفتار در آزمون NU6 افزایش یابد اما اینگونه نبوده است.

البته باید در نظر گرفت که در بیمارانی که تعداد فیبر عصبی آنها بین ۷ تا ۱۲ هزار بوده است نتیجه مطلوب تر از گروهی بوده است که تعداد فیبر عصبی آنها کمتر بوده است.

لازم به ذکر است که تعداد فیبر عصبی زنده می تواند نقش بسزایی در درک گفتار ایجاد کند:

زیرا هرچه تعداد فیبرهای عصبی بیشتر باشد انتقال جنبه های طیفی محرک و انتقال رشد بلندی صدا با اعتبار بالایی انتقال داده می شود که این ویژگی ها در نهایت به درک بهتر منجر می شود اما صرفا به تنهایی نمی تواند تعیین کننده درک گفتار باشد.

Cullen, و همکاران (۲۰۰۴) بیان کردند که هرچه میزان باقی مانده شنوایی بیشتر باشد و تست های رفتاری و الکتروفیزیولوژی آن را تایید کنند فرد نتیجه بهتری را می تواند در کاشت حلزون داشته باشد.

تفاوت های سایکوفیزیکال در رزولیشن فرکانسی و شدت یکی از اولین فاکتورهای بسیار موثر در کد گذاری سیگنال در مسیر عصبی می باشد که میزان آسیب آنها با میزان آسیب حسی عصبی ارتباط مستقیم دارد

یعنی هرچه افت شنوایی بیشتر شود میزان آسیب به رزولیشین فرکانسی و زمانی بیشتر می شود.

در مطالعه Geers و همکاران که بر روی ۱۸۱ کودک کاشت شده با پروتزهای cochlear نشان داده شد که:

اگر کودک بتواند میزان رشد بلندی صدا را در ۴ الگو (در شکل زیر نشان داده شده است) تشخیص دهد درک گفتار بهتری را نشان می‌دهند که این تشخیص الگوی رشد بلندی نشان دهنده تعداد مناسب فیبر عصبی در منطقه اسپیرال گانگلیون است.

کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون

 

در مطالعه Geers 4 صدا با بلندی مختلف برای کودک ارسال می شد و از وی خواسته می شد که متناسب با میزان بلندی صدا یکی از تصاویر بالا را نشان دهد.

همچنین میزان Insertion الکترود در طول های متفاوت نیز همبستگی معناداری با درک گفتار نشان نداد.

ازاینرو الکترود با طول بیشتر درک بالاتری را نمی تواند فراهم کند.

در این مطالعه نشان دادند که تعداد الکترود فعال شد همبستگی معناداری با شاخص درک گفتاری دارد یعنی تعداد بالای الکترود فعال شده می تواند منجر به درک بهتری شود.

که در شکل زیر نشان داده شده است.

کاشت حلزونموفقیت کاشت حلزون

در بیمارانی که تعدا الکترود آنها را در هر آزمون ۴ عدد افزایش داده اند دیده شد که امتیازهای صحیح در درک بشدت افزایش می یابد.

در مطالعه Geers و همکاران (۲۰۰۳) در بررسی ۱۸۱ بیمار ۸ تا ۹ ساله که تا سن ۵ سالگی کاشت شده بودند فاکتورهای متعددی را در پیش بینی درک مناسب گفتاری مورد بررسی قرار دادند نتایج نشان داد که هرچه

  • تعداد اعضای خانواده کمتر باشد
  • از سیستم خود بیشتر استفاده کند
  • تعداد الکترود بیشتری فعال باشد مهارت درک گفتار بهتری را نشان می دهند.

در مطالعه Sarant  (۲۰۰۱) در بررسی ۱۶۷ کودک کاشت شده نشان داده شد که موارد زیر به ترتیب اثر بسیار برجسته ایی در درک گفتار دارند.

  • مدت زمان محرومیت شنیداری:

هرچه مدت زمان محرومیت شنیداری کمتر باشد درک گفتار بهتر می شود.

امرزوه اثبات شده است که رزولیشن زمانی که شاخص بسیار مهمی در درک گفتار است بشدت به میزان محرومیت شنیداری وابسته است.

کاشت حلزونموفقیت کاشت حلزون

همانطور که در شکل بالا دیده می شود در بیمارانی که دیر کاشت حلزون شده اند و محرومیت حسی داشته اند امتیاز صحیح درک گفتار آنها بشدت پایین تر از گروه Early است که مداخله در آنها زود انجام شده است.

  • نوع مد ارتباطی:

همانطور که در شکل زیر نشان داده شده است روش ارتباطی شفاهی به طور برجسته ایی از سایر روش های ارتباطی دیگر منجر به درک بهتر می شود.

کاشت حلزونموفقیت کاشت حلزون

همانطور که در شکل بالا دیده می شود کودکانی که از روش شفاهی (Oral) استفاده کرده اند درک بسیار بالایی در تشخیص صحیح فونوم ها، کلمات و جمله ها نشان می دهند

و کودکانی که از روش های ارتباطی کمک بینایی استفاده کرده اند امتیازشان به طور معناداری بدتر بود.

  • میزان استفاده از وسیله:

هرچه میزان استفاده از وسیله بیشتر باشد درک گفتار بیمار بهتر می شود.

  • نوع استراتژی پردازشگر
  • سایر فاکتورها همچون:

محیط خانه، مدت زمان تمرین وقت والدین با کودک، ترکیب دانش آموزان در مدرسه، روش ارتباطی تدریس در مدرسه، میزان ارتباط کودک کاشت شده با کودکان با شنوایی هنجار

  • نوع اتیولوژی کم شنوایی:

در بیماری مننژیت معمولا درک گفتار پایین تر از سایر اتیولوژی ها است که علت آن آسیب فیبر عصبی ذکر شده است.

  • محیط ارتباطی کودک:

کودکان کاشت حلزونی در محیط هایی که تنها از طریق شفاهی ارتباط برقرار می کنند رشد شنیداری و پیشرفت گفتار بسیار بهتری را نسبت به کودکانی که در محیط های با ارتباط های کلی از قبیل شفاهی، لب خوانی دریافت می کنند نشان می دهند.

ازاینرو دکتر kirk  تاکید کردند که فاکتورهای جانبی (همچون بینایی) در ارتباط برقرار کردن کودکان کاشت حلزونی باید بسیار اندک باشد و برنامه ها باید بر استفاده از سرنخ های شنیداری تمرکز کنند.

برنامه های توانبخشی با تاکید بر ارتباط شفاهی باعث رشد زبان دریافتی و بیانی می شوند.

Connor و همکاران (۲۰۰۴) نشان دادند:

  • هرچه کودک مهارت درک گفتار بالاتری داشته باشد مهارت خواندن (Reading) بالاتری دارد.

ازاینرو مهارت های بعدی کودک همچون نوشتن، خواندن و غیره بسیار به درک وابسته است.

همچنین  Dettman و همکاران (۲۰۰۷) نشان دادند که درک بالاتر صدا منجر به مهارت های ارتباطی بالاتر می شود.

در مطالعه Hayes و همکاران در بررسی اثر سن کاشت بر میزان رشد واژگان به این نتیجه رسیدند:

  • تنها کودکانی که زیر ۲ سال کاشت شده اند به حد هنجار متناسب با کودکان هم سن و سال هنجار خود می رسند.

که در شکل زیر نشان داده شده است.

کاشت حلزونموفقیت کاشت حلزون

در مطالعه Nadol و همکاران مطالعه هیستوپاتولوژی بر روی عواملی که سبب ناشنوایی می شوند انجام دادند.

نتایج نشان داد که:

بسته به نوع پاتولوژی میزان آسیب به اسپیرال گانگلیون متفاوت است که نتایج این مطالعه در زیر شرح داده شده است.

حداکثر تعداد فیبر عصبی در

  • سمیت دارویی ناشی از آمینوگلیکوزیدها
  • کم شنوایی ناگهانی ایدیوپاتیک

حداقل تعداد فیبر عصبی در

  • مننژیت باکتریال
  • کم شنوایی مادرزادی یا ژنتیکی
  • لابیرنتیت ویروسی

ازاینرو نوع پاتولوژی می تواند بر روی پیشرفت گفتار و زبان کودک بعد از کاشت نقش اساسی داشته باشد.

برای مثال در مطالعات فراوانی بیان شده است که کاشت حلزون در مننژیت نتایج مطلوبی نشان نمی دهد که علت این امر آسیب به فیبرهای عصبی است.

Gross و همکاران بیان کردند وضعیت آناتومیکی حلزون و عصب هم بشدت می تواند بر روی نتایج کاشت حلزون اثر بگذارد.

Gross بیان کرد در دفورمیتی حلزون از قبیل:

  • موندینی
  • حلزون استخوانی شده
  • کانال باریک مجرای شنوایی داخلی (IAM) و غیره

می توانند بر روی نتیجه کاشت حلزون اثرداشته باشند و در نهایت بیمار نسبت به فرد با وضعیت آناتومیکی هنجار عملکرد پایین تری داشته باشد.

تحریک یک طرفه/ دو طرفه:

کاشت دو طرفه نیز از مواردی است که می تواند بر روی نتیجه کاشت حلزون اثر بسزایی داشته باشد.

در مطالعات فراوانی اثر بخشی تحریک الکتریکی دو طرفه مورد بررسی قرار گرفته است و تمامی آنها مزیت کاشت دو طرفه را اذعان کرده اند.

در مطالعه Laszig و همکاران اثر کاشت دو طرفه بر بهبود درک گفتار مورد بررسی قرار گرفت نتایج نشان داد:

که بعد کاشت دو طرفه نتایج امتیاز درک گفتار نشان از بهبود در شرایط شنوایی دو طرفه دارد.

کاشت دو طرفه

موفقیت کاشت حلزون

همانطور که دیده می شود در ۱ ماه، ۳ ماه و ۶ ماه بعد از کاشت حلزون امتیازات صحیح در گروه کاشت دو طرفه به طور معناداری بیشتر از حالت یک طرفه بود.

 

همچنین در مطالعات تحریک bimodal  یعنی شنوایی دوحسی با کاشت حلزون و سمعک نتایج بهتر در درک گفتار در مقایسه با کاشت یک طرفه ذکر شده است و علت آن تحریک بهتر هسته های مغزی در سطوح مرکزی می باشد.

برای نمونه در امواج کورتیکال زیر به وضوح دیده شده است:

در شرایط دو گوشی امواج با دامنه بسیار بزرگتری تولید می‌شوند که این دامنه بزرگتر در نهایت منجر به درک بهتر می شود.

کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون

فاکتورهای ادراکی:

طبق مطالعات صورت گرفته نتایج آزمون های رفتاری و الکتروفیزیولوژیک نمی تواند به طور کامل پیشرفت ادراکی کودک کاشت حلزون شده را نشان دهد.

علت آن ارتباطات بسیار پیچیده سیستم عصبی در مسیرهای بالارو و پایین رو سیستم شنوایی می باشد.

متاسفانه یکی از محدودیت های سیستم های ارزیابی شنوایی در تعیین کاندیداتوری کاشت حلزون کودکان، خلا بررسی منطقه کورتیکال و منطقه ساب کورتیکال است.

برای مثال وقتی کودکی ۱ ساله را می خواهیم برای کاندیداتوری مورد بررسی قرار دهیم از آزمون های زیر استفاده می کنیم:

  • تست رفتاری
  • تست OAE: سلول مویی خارجی حلزون
  • تست ABR: عصب ۸ تا هسته اینفریور کالیکولوس (سطوح بالایی ساقه مغز)
  • تست ASSR: بسته به FM دارد (از مناطق پایین ساقه مغز تا سطوح مغز میانی)

اما ادیولوژیست هیچ گونه اطلاعی از سلامت مناطق تالاموس و کورتکس شنوایی ندارد، ازاینرو کوچکترین مشکل در جامعیت عصبی (integrity nerve) در مناطق ذکر شده می تواند مشکلات ادراکی برای کودک کاشت حلزون ایجاد کند.

برای فهم بیشتر این مطلب به شکل زیر دقت کنید.

کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون

همانطور که دیده می شود هرچه اطلاعات شنوایی در قالب کوک منحنی به مناطق بالاتر می رود شکل آن بسیار تیز و sharp می شود که این به معنی حذف اطلاعات غیر ضروری توسط مهار جانبی است.

حال اگر بیماری در سطوح بالاتر از ساقه مغز مشکل داشته باشد بشدت می تواند در درک گفتار حتی در محیط سکوت مشکل داشته باشد.

توجه:

برای بررسی مناطق تالامیک و کورتکس نیاز به تست های الکتروفیزیولوژیک MLR و LLR است که این گونه از تست ها بشدت تحت تاثیر بلوغ شنوایی، توجه و بیداری هستند که این عوامل باعث شده است در ارزیابی شنوایی نوزادان و کودکان جایی نداشته باشد.

ازاینرو ادیولوژیست همواره باید در نظر داشته باشد که اگر کودکی بعد از کاشت پیشرفتی نداشته است می تواند بخاطر مشکل در مسیر عصب شنوایی در سطوح بالاتر باشد.

 

فاکتورهای شناختی:

بعد از اینکه صدا توسط کاشت حلزونی به عصب تحویل داده شد به ساقه مغز می رسد.

در ساقه مغز و بخصوص هسته های بالاتر فیبرهای وابران می توانند بشدت محرک ورودی را تحت تاثیر قرار دهند.

که توجه، یادگیری و تمرکز و بسیاری از فرایندهای شناختی دیگر از طریق این فیبرها اثر خود را اعمال می کنند.

فرایند درک محرک شنیداری و در نهایت تولید گفتار بشدت تحت تاثیر سیستم شناختی قرار دارد.

هنگامی که محرک گفتاری توسط کودک کاشت شده شنیده شود:

  • توجه
  • تمرکز
  • حافظه
  • انگیزش

می تواند بر روی درک نهایی تاثیر داشته باشد، برای مثال کودکی که ADHD است حتی اگر صدا را بشنود چون توجه و تمرکزی بر روی محرک گفتاری ندارد واکنشی به صدا نشان نمی دهد.

Pisoni در مقاله ایی تحت عنوان “تاثیر فاکتورهای شناختی بر کاشت حلزون” انجام داده است و از اهمیت فاکتورهای شناختی در کدگشایی اطلاعات شنوایی و در نهایت تولید گفتار اسم برده است.

در همین راستا Micco و همکاران (۱۹۹۵) مطالعه را برروی کودکان کاشت حلزون با آزمون P300 انجام داد.

آزمون P300 می تواند تاثیر فاکتورهای شناختی بر سیستم شنوایی در سطوح کورتیکال را مورد بررسی قرار دهد.

دو گروه از بزرگسالان کاشت حلزونی با نتیجه خوب و ضعیف مورد بررسی قرار گرفتند.

نتایج آزمون P300 به وضوح نشان داد که:

در افرادی که نتیجه خوبی از کاشت حلزون داشته اند نهفتگی و دامنه آزمون P300 مشابه افراد با شنوایی هنجار بوده است اما در گروه با نتیجه ضعیف امواج P300 دیده نشده است.

ازاینرو به وضوح نشان دادند که:

تا چه حد فاکتورهای شناختی می‌توانند در نتیجه کاشت حلزون تاثیر داشته باشند.

Giraud و همکاران با آزمون PET قبل کاشت حلزون و ۳ سال بعد کاشت حلزون کودکان را مورد بررسی قرار دادند.

نتایج آنها اثبات کرد:

که کودکانی که منطقه دورسال (پشتی) مغزشان یعنی منطقه prefrontal و Parietal مغزیشان فعال بوده نتیجه بسیار خوبی را در کاشت نشان می دادند که این مناطق مسئول فرایندهای شناختی (توجه، یادگیری و حافظه) هستند.

در شکل زیر فعالیت متابولیک مغزی در حالت توجه و عدم توجه به محرک شنیداری نشان داده شده است.

به میزان اثر توجه در درگیری مناطق مختلف مغز دقت کنید.

کاشت حلزون

موفقیت کاشت حلزون

ازاینرو اگر مناطق درگیر در

  • توجه
  • تمرکز
  • حافظه
  • انگیزش

بر روی اطلاعات شنیداری نتوانند اثر بگذارند فرد اطلاعات شنیداری محدودی دریافت خواهد کرد.

 

فاکتورهای زبانی:

طبق مطالعات نوروفیزیولوژی مناطق

  • inferior frontal gyrus
  • angular gyrus

در زبان نقش دارند که جایگاه آن در شکل زیر نشان داده شده است.

مناطق گفتاری

موفقیت کاشت حلزون

مناطق ذکر شده در درک زبانی نقش بسیار مهمی دارند

و این منطقه همان منطقه بروکا است که اگر آسیب ببیند فرد دچار آفازی می شود.

در این نوع اختلال فرد به طور مطلوبی صدا را دریافت می کند

ولی در هنگام تولید گفتار چون این منطقه آسیب دیده است نمی تواند تولید گفتار داشته باشد.

ازاینرو شنوایی شناس ممکن است به اشتباه به تنظیم یا آسیب وسیله شک کند.

 

نتیجه گیری:

فرآیند شکل گیری سیستم شنوایی و رشد گفتار و زبان بشدت تحت تاثیر فاکتورهای متعددی است.

بنابراین در هنگام:
  • تصمیم گیری برای کاشت کودک
  • حتی تصمیم گیری برای یافتن علت عدم پیشرفت کودک
تمامی این فاکتورها را مورد بررسی قرار داد.

 

[۱] National Institute on Deafness and Other Communication Disorders

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

*

code

مشاوره و تجویز انواع سمعک های پشت گوشی، داخل گوشی و کاملا نامرئی برای بزرگسالان و کودکان
با ما تماس بگیرید
X
علت خرابی سمعک  
¤