فصل سوم(آزمون‌های رفتاری شنوایی)

آزمون‌های رفتاری شنوایی

از آزمون‌های الکتروفیزیولوژی می‌توان برای تخمین حساسیت شنوایی استفاده کرد اما این آزمون‌ها سطح واقعی شنوایی را نشان نمی‌دهند، ازاین‌رو نباید هرگز به‌عنوان جانشینی برای آزمون‌های رفتاری استفاده شوند. توصیه‌شده که در ارزیابی اطفال از اصل کراس چک که شامل آزمون‌های فیزیولوژیک،به‌ویژه ABR، OAE و آکوستیک ایمیتانس است استفاده شود، همچنین اعتقاد بر این است که آزمون‌های رفتاری کودکان برای جلوگیری از اشتباهات بالقوه باید توسط اندازه‌گیری آزمون‌های فیزیولوژیک تائید شود. در بیشتر موارد از آکوستیک ایمیتانس و OAE به‌عنوان اصل کراس چک در ارزیابی رفتاری استفاده می‌شود. بااین‌وجود، زمانی که این اندازه‌گیری‌ها متناقض باشند، ABR می‌تواند به خوبی تمایز دهنده باشد. استفاده از گوشی های داخلی برای ارزیابی کودکان و جلوگیری از کلاپس مجرای گوشی و جلوگیری از افت انتقالی کاذب در این گروه پیشنهاد می‌شود. در نتیجه استفاده از گوشی داخلی و همچنین میدان صوتی برای جلوگیری از کلاپس می‌تواند مفید باشد.

روش‌های مختلف آزمون‌های شنوایی

آزمون‌های رفتاری شنوایی به دو دسته تقسیم می‌شود:

  1. روش‌های بدون استفاده از تقویت
  2. روش‌های با استفاده از تقویت

روش‌های آزمونی که بدون اصل تقویت اجرا می‌شود به‌عنوان ادیومتری مشاهده رفتاری[1] (BOA) شناخته می‌شود و روش‌هایی که بر اساس تقویت، پاسخ‌های قابل تکرار ایجاد می‌کند به‌عنوان ادیومتری شرطی شناخته می‌شود مثل ادیومتری تقویت بینایی[2] (VRA).

BOA یک پاسخ رفلکسی یا فعال از نوزاد یا نوپا است که معمول‌ترین روش سابجکتیو بدون تقویت در غربالگری شنوایی  نوزادان و کودکان بین 6 تا 12 ماه است و همچنین برای کودکان بزرگ‌تر (24 ماه) نیز استفاده می‌شود. مثالی از این ‌روش، ارائه محرک شنوایی به نوزاد با خواب سبک است، درحالی‌که که تغییرات رفتاری که با ارائه محرک قفل زمانی[3] دارد، ایجاد می‌کند. اما باید توجه داشت که BOA محدودیت های زیادی از جمله پاسخ‌های عادت پذیر سریع نسبت به محرک را دارد.

 

استفاده از تقویت در ارزیابی‌ها بستگی به متغیرهای زیر دارد:

  1. وضعیت نوزاد یا کودک در طول آزمایش
  2. ویژگی های آکوستیکی محرک
  3. معیار پاسخ‌های مورد قبول توسط شنوایی‌شناس
  4. تصمیم‌گیری در مورد رخ دادن پاسخ و تائید توسط شنوایی‌شناس

در روش‌های شرطی‌سازی، از تقویت پاسخ‌های کودک برای کسب پاسخ‌های تکرارپذیر استفاده می‌شود. در این روش‌ها، پاسخ واقعی از طریق ارائه تقویت های مختلف به‌دست می‌آید و کودک یا نوزاد همکاری فعال در حین انجام آزمایش دارد.

اگرچه مطالعات مختلف نشان می‌دهد که حتی کودکان 6 ماهه هم می‌توانند شرطی شوند ولی معمولاً این تکنیک‌ها برای محدوده‌ی سنی 12 تا 48 ماه انجام می‌شود. استفاده از روش‌های شرطی و رفتاری برای نوزاد یا کودک،  نمی‌تواند آستانه دقیقی از شنوایی در اختیار ما قرار دهد، بنابراین پیشنهادشده که از سطح حداقل پاسخ[4]  MRLاستفاده کرد، به‌عنوان کمترین سطح شدت محرک شنوایی که پاسخ‌های مطلوب ایجاد می‌شود تعریف می‌شود. برای ارزیابی شنوایی کودکان استفاده از اصطلاح MRL بهتر از آستانه شنوایی است زیرا با افزایش سن، بهبود در پاسخ‌های رفتاری پیش‌بینی‌شده دیده می‌شود و نتایج  دقیق تر می‌شوند.

 

تاریخچه گیری از والدین

علاوه بر انجام آزمون‌های شنوایی ، شنوایی‌شناس می‌تواند از رفتارهای شنوایی کودک از طریق سؤال از والدین کودک جویا شود.

ترتیب سؤالاتی که می‌توان در تاریخچه گیری پرسید شامل:

الف)در صفر تا 4 ماه: زمانی که نوزاد خوابیده است،آیا با صدای نویز ناگهانی از خواب بیدار می‌شود یا نسبت به صدای بلند عکس‌العمل نشان می‌دهد؟

ب)در 4 تا 7 ماه: آیا کودک در 4 ماهگی شروع به چرخش سر در خارج از محدوده‌ی دید می‌کند؟ آیا در 5 تا6 ماه کودک صدای ورور قابل تکرار تولید می‌کند؟ آیا در 7 ماهگی به‌صورت مستقیم به سمت منبع یا صدایی که خارج از دید کودک است، می‌چرخد؟ آیا در 6 ماهگی کودک به تنهایی می‌تواند بنشیند؟ چه نوع وروری در 6 یا 7 ماهگی تولید می‌کند؟

ج) در 7 تا 9 ماه: آیا کودک به دنبال منبع صدایی که در جهت دید روبرو است بر می‌گردد؟ آیا توانایی تولید غرغر را دارد؟ آیا توانایی تولید صداهایی با زیر و بمی متفاوت را دارد؟

د) در 9 تا 13 ماهگی: آیا کودک به صدایی که از پشت سرش می‌آید، برمی‌گردد؟ آیا شروع به تقلید صدا کرده است؟ آیا کودک ma-ma-ma یا  mama می‌گوید؟ چه صداهای خاصی تولید می‌کند؟

ی) در 13 تا 24 ماه: آیا کودک صدای شما را وقتی در اتاق دیگر هستید می شنود؟ چه کلمات دیگری جز mama می‌گوید؟ آیا نحوه تولید صدا طبیعی است؟

اطلاعاتی که شنوایی‌شناس از این سؤالات به‌دست می‌آورد و با توجه به کیفیت گفتار و صدای کودک، می‌تواند در مورد میزان و زمان کم شنوایی قضاوت کند. مثلاً اگر کیفیت صدای کودک، گوش‌خراش[5] و فقط شامل واکه‌ها بود، می‌توان به کم شنوایی شدید زودهنگام مشکوک شد. یا اگر کیفیت صدای کودک خوب بود، می‌توان به کم شنوایی شدید تأخیری مشکوک شد. مخصوصاً اگر کودک، چندین کلمه یا حتی چندین صدا با تن هنجار تولید می‌کند، می‌توان به کم شنوایی تأخیری مشکوک شد.

 

شنوایی‌شناس و کودک

شنوایی‌شناس باید ارتباط راحت و صمیمی با خانواده کودک داشته باشد. ارتباط با خانواده، یک اثر روانی مثبت بر کودک و احساس راحتی بیشتر ایجاد می‌کند. بیشتر شنوایی‌شناس‌ها ترجیح می‌دهند که کودک تنها(بدون حضور خانواده) باشد که این کار توصیه نمی‌شود.

مهم‌ترین بخش در نحوه ارتباط شنوایی‌شناس با کودک شامل:

  1. به کودک گفته شود که چه کاری باید انجام دهد نه اینکه از او اجازه بگیریم.
  2. باید به پاسخ‌های کودک اطمینان داشته باشیم، چون زمانی که کودک صدا را شنید، متناسب با عملکرد ذهنی خودپاسخ می‌دهد.
  3. کودک ناشنوا را همانند انسان‌های دیگر دوست داشته باشیم.

موارد بالا می‌باشد که در ارزیابی باید حتماً مد نظر داشت.

 

ادیومتری مشاهده رفتاری(BOA)

تولد تا 2 سالگی

آزمون‌های رفتاری، پایه و اساس ارزیابی شنوایی نوزادان و کودکان است. آزمون BOA بدون نیاز به تقویت پاسخ و بسته به مشاهده سابجکتیو شنوایی‌شناس انجام می‌شود. مزیت اصلی BOA، زمان مورد نیاز کم و عدم نیاز به ابزارهای خاص است. اما معایب این آزمون زیاد است و شامل: تأثیرات آزمایشگر بر نتیجه آزمون، پاسخ‌های نوزاد بدون تقویت سریع از بین می رود، تنوع و گستردگی وسیع پاسخ‌های کودک و  به علت عدم دست‌یابی به آستانه دقیق، BOA تنها به‌عنوان ابزاری برای غربالگری شنوایی اولیه مفید است. در طول ارزیابی‌های نوزادان و کودکان، استفاده از مولد های نویز[6] و ارائه سیگنال در میدان صوتی به مقدار زیادی در طول BOA مفید می‌باشد، اما باید از ویژگی‌های فرکانسی و شدتی مولد نویز توسطSLM  مطمئن شد. آزمون‌های شنوایی نوزادان و کودکان با مولد های نویز و میدان صوتی بدون تقویت و شرطی شدن، اغلب به‌عنوان اولین سطح برای تعیین آسیب شنوایی یا شنوایی هنجار به شمار می رود. تکنیک BOA، کم هزینه‌ترین و سریع‌ترین روش ارزیابی شنوایی در نوزادان و کودکان تا سن 2 سالگی است. پاسخ‌های شنوایی نوزادان و کودکان به 2 دسته پاسخ‌های رفتاری رفلکسی[7] و توجهی[8] تقسیم می‌شوند.

پاسخ‌های رفتاری رفلکسی شامل:

  1. پاسخ استارتل
  2. جهش[9] پا یا دست
  3. حرکات آهسته اعضای بدن
  4. رفلکس پلکی گوشی (APR)
  5. تغییر در مکیدن نوزاد
  6. تغییر چهره
  7. پلک زدن

پاسخ‌های رفتار توجهی شامل:

  1. کاهش در فعالیت یا ساکت شدن
  2. افزایش فعالیت
  3. تغییر در ریتم تنفس یا حبس نفس[10]
  4. شروع صداسازی
  5. توقف ناگهانی صداسازی
  6. شروع یا توقف گریه کردن
  7. گشادشدن چشم
  8. لبخند زدن یا تغییر در حالت چهره
  9. چرخش سر برای جهت‌یابی
  10. خنده، اخم کردن و یا جیغ ناگهانی

در کل متداول‌ترین پاسخ توجهی کودک، هنگامی است که در ارائه محرک، کودک مستقیماً به‌صورت والدین نگاه می‌کند و منبع صدا را جستجو می‌کند.

همان طور که سن کودک افزایش می‌یابد، پاسخ نوزادان به محرک شنوایی در سطوح پایین تری رخ می‌دهد، که نشان از بلوغ سیستم شنیداری است. محرک‌های مورد استفاده برای برانگیختن پاسخ شامل مولد های نویز، نویز باند باریک و میدان صوتی با محرک گفتاری است. یکی از محدودیت های مولد نویز، عدم ویژگی فرکانسی آنها می‌باشد که ارزیابی جامع از شنوایی نوزاد و کودک فراهم نمی‌شود.

مولد نویز را نمی‌توان همانند ابزارهای الکترونیکی،تنظیم کرد. بااین‌وجود شدت سیگنال خروجی در فاصله‌های ویژه مختلف باید کالیبره شود، به‌طوری که می‌توان تخمینی از سطح شدتی که باعث پدیدار شدن پاسخ‌های رفتاری می‌شود را تعیین کرد. شنوایی‌شناس باید آگاه باشد اگر مولد نویز محدودیت فرکانسی داشته باشد، محدودیت تکنیک محسوب می‌شود.

از اسباب‌بازی‌ها به طور معمول در جهت‌یابی استفاده می‌شود که از این اسباب‌بازی‌ها می‌توان به زنگوله و اسباب‌بازی فشاری پلاستیکی اشاره کرد.

از مزایای آزمون‌های رفتاری، تعیین تا خیر رشدی در کودکان است. دو نظریه‌ی مختلف در مورد نحوه‌ی رشد بلوغ در کودکان دچار معلولیت وجود دارد:

تئوری اول: تئوری Difference، بیان می‌کند که پاسخ‌های کودکان با تا خیر رشدی قابل‌مقایسه با کودکان هنجار نیست و رفتارهای آنها قابل پیش‌بینی نمی‌باشد.

نظریه دوم: نظریه Development، بیان می‌کند که کودکان کم توان ذهنی همانند کودکان هنجار همان مراحل را آهسته‌تر طی می‌کنند. اگر یک کودک  کم توان ذهنی با سن تقویمی 6 سال و سن عقلی 2 سال باشد، باید انتظار پاسخ در سطح 2 سال را داشته باشیم. باید توجه داشت در کودکان کم توان عمیق، BOA تنها ابزار قابل‌استفاده در ارزیابی شنوایی است.

در جدول 1 و شکل 1 شاخص های رفتاری شنیداری برای بدو تولد تا 24 ماهگی آورده شده است.

 

سنمولد نویز (dBspl)واربل تن (dBHL)گفتار(dBHL)پاسخ‌های مورد انتظاراستارتل با گفتار(dBHL)
0-6 هفته50-707540-60         I.            گشادشدن چشم

II.            پلک زدن

III.            برانگیختن از خواب

IV.            استارتل

65
4هفته-6 ماه50-607045         I.            گشادشدن چشم

II.            تغییر جهت چشم

III.            پلک زدن

IV.            چرخش سر اولیه در ابتدای 4 ماهگی

65
4-7 ماه40-505020         I.            چرخش سر به سمت منبع صدا در محور افقی

II.            گوش دادن با دقت

65
7-9 ماه30-404515جهت‌یابی مستقیم صدا در طرفین و غیرمستقیم به پایین65
9-13 ماه25-353810جهت‌یابی مستقیم صدا در طرفین و پایین و غیرمستقیم بالا65
13-16 ماه25-30305جهت‌یابی مستقیم صدا در تمام جهت65
16-21 ماه25255جهت‌یابی مستقیم صدا در تمام جهت65
21-24 ماه25255جهت‌یابی مستقیم صدا در تمام جهت65

 

جدول 1: شاخص های رفتاری شنیداری برای بدو تولد تا 24 ماهگی

 

Untitled

شکل 1: غربالگری شنوایی نوزادان از تولد تا 9 ماهگی

 

 

Untitled

شکل 1: غربالگری شنوایی نوزادان از 9 تا 24 ماهگی (ادامه)

 

 

BOA در کودکان صفر تا 6 ماه

ترجیح داده می‌شود که برای وقوع پاسخ از محرک نویزی در سطح شدت بالا (خصوصاً در کودکان تا 4 ماهگی) استفاده شود و بهترین مرحله برای دیدن پاسخ زمان خواب سبک است. در هنگام آزمون گرفتن صورت نوزاد باید به طور واضح دیده شود و لباس سبک به تن داشته باشد به‌طوری که پاسخ‌های بدن، اعضای بدن و حالات چهره مشخص شود. در آزمون‌های بالینی بهترین پاسخ‌های رفتاری، بیداری[11] از وضعیت خواب است. برانگیختگی به حرکات کوتاه و گذرا کودک اشاره دارد. پاسخ‌های قابل‌قبول شامل، پلک زدن فوری به دنبال ارائه محرک نویزی، ارتعاش خفیف کل بدن، باز شدن چشم (حتی به‌اندازه کم) یا حرکات قابل‌توجه بدن در بازو یا پاها می‌باشد. برای ایجاد پاسخ با دامنه بزرگ‌تر قبل از ارائه مولدهای نویز، حداقل 1 دقیقه سکوت کامل تا وقتی که وضعیت کودک تثبیت شود، سپس مولد نویز در فاصله 3 اینچی حدوداً 5/7 سانتی‌متری(3 اینچی) از گوش کودک قرار داده می‌شود و محرک به مدت 2 الی 5 ثانیه با سطح شدت ثابت ارائه  می‌شود. پیشنهاد می‌شود که ارائه محرک ناگهانی باشد و در ابتدا از سطح شدت پایین شروع کنیم و کم‌کم شدت افزایش داده شود و در انتها برای پاسخ استارتل، بلندترین شدت را استفاده کنیم. پاسخ استارتل باید در انتهای آزمون انجام شود زیرا ممکن است کودک از صدای بلند بترسد و برای ادامه کار با مشکل روبرو شویم. در این آزمون تنها پاسخ‌هایی که در محدوده 2 ثانیه بعد از ارائه محرک نویزی معتبر هستند. حال اگر کودک در خواب عمیق باشد، شانس کمتری برای مشاهده پاسخ‌های رفتاری نسبت به زمانی که در خواب سبک است وجود دارد. در تحریک با محرک صوتی، کودک نسبت به محرک سریعاً عادت می‌کند و پاسخ‌ها از بین می روند. در تحقیقات دیده شده است که نوزادان در محدوده‌ی سنی 7 تا 12ماه، به محرک‌هایی نظیر گفتار و گفتار فیلتر شده فرکانس بالا نسبت به انواع دیگر محرک‌ها، پاسخ رفتاری بهتری نشان می‌دهند. استفاده از گفتار فیلتر شده فرکانس بالا برای ارزیابی نوزادان با کم شنوایی فرکانس بالا پیشنهاد می‌شود و در یک مطالعه دیده شده است محرک گفتاری نسبت به سایر محرک‌ها از قبیل صدای چهچهه و محرک نویز پهن باند، سطح شدت پایین تر و تعداد پاسخ بیشتری را فراهم می‌کند اما در ماه‌های بین 22 الی 36 ماهگی، هیچ برتری در بین محرک‌ها دیده نشده است. توصیه‌شده است برای این سنین آزمون BOA تا حد ممکن در اتاق آکوستیک انجام شود.

 

BOA در نوزادان 4 تا 7 ماه

نوزاد شروع به چرخش سر و چشم در جهت منبع صدا در سطح شدتیdB HL 20 با محرک گفتاری می‌کند. درحالی‌که در 4 ماه اول به شدت dB HL  45 با محرک گفتاری پاسخ می‌دهد. در طول این دوران، ماهیچه‌ها قوی و هماهنگی حرکات چشم افزایش می‌یابد. در 6 ماهگی، کودک توانایی خندیدن بلند، گرفتن اشیاء و رسیدن به آنها و گرفتن آنها، چرخیدن بدون کمک و نشستن بدون کمک را دارد. در 7 ماهگی، کودک می‌تواند وسیله را بین دست‌ها جابه‌جا می‌کند، برای چند لحظه بدون کمک بایستد. با بهبود هماهنگی عضلات، کودک بعد از 4 ماهگی شروع به جهت‌یابی منبع صدا فقط در سطح افق می‌کند. چرخش سر در 4 ماهگی پایدار نیست که شاید به 90 درجه کامل نرسد.

استفاده والدین از محافظ های گوش برای جلوگیری از دخالت ناخواسته در هنگام ارائه محرک در ارزیابی نوزاد پیشنهاد می‌شود. نوزادان در این سن همچنین به محرک‌هایی نظیر نویز باند باریک و گفتار (بهترین نوع آن، اسم خود کودک است) در میدان صوتی پاسخ می‌دهند. ارائه محرک از طریق بلندگوها در زاویه 45 درجه نسبت به کودک است. در این سن کمترین سطح پاسخ‌دهی هنجار توسط محرک‌های گفتاری، تقریباdB HL 20 است. کودک در شدت dB HL 65 ، پاسخ استارتل ایجاد می‌کند. فقدان پاسخ استارتل قوی، وجود کم شنوایی شدید تا عمیق را نشان می‌دهد که برای مشخص کردن کمترین سطح پاسخ تکرارپذیر، باید از آکوستیک ایمیتانس، OAE و ABR استفاده کنیم.

 

BOA در 7 تا 9 ماهگی

در طول این دوران بهبود در هماهنگی های قدرتی و حرکتی سبب ثابت نشستن نوزاد می‌شود. کودک می‌تواند دو شیء را همزمان دست‌کاری کند و شیء را از دستش به دهانش منتقل کند و کودک تمایل دارد همه‌چیز را در دهان خود بگذارد. در این مرحله، کودک شروع به خجالت کشیدن از افراد غریبه می‌کند و ممکن است برای ارتباط با شنوایی‌شناس چند دقیقه زمان نیاز باشد، همچنین در این مرحله کودک بسیار کنجکاو است و باید این اجازه به کودک داده شود که اشیاء را دست‌کاری کند تا امکان گرفتن پاسخ فراهم شود. در این سن کودک توانایی جهت‌یابی منبع صدا در طرفین و غیرمستقیم به پایین را دارد (شکل 2). پاسخ به محرکات گفتاری از طریق بلندگو در سطح شدت dB HL 15 دیده می‌شود.

شکل 2: انجام آزمون BOA توسط یک آزمایشگر (A) و دو آزمایشگر (B)

BOA در 9 تا 13 ماه

برای کودک در این سن، ترس از افراد غریبه یک فرایند عادی است. غرابت[12] یک حالت روانی طبیعی است که به دلیل فقدان تکامل روانی است. در نتیجه شنوایی‌شناس برای ارزیابی کودک نیاز به اتاق تاریک دارد تا کودک احساس آرامش داشته باشد. در 11 ماهگی، کودک اسم خود را می‌شناسد، ازاین‌رو می‌توان به‌وسیله اسم کودک در این سن از او [13]SAT (آگاهی از گفتار) گرفت. باید توجه داشت که SAT با فرکانس 500 هرتز بیشترین همخوانی را دارد. در این مرحله رفتارهای مکان‌یابی شنوایی کودک از توانایی غیرمستقیم به توانایی مستقیم در جهت پایین پیشرفت می‌کند و همچنین در 13 ماهگی به‌صورت غیرمستقیم می‌تواند بالا را مکان‌یابی کند. MRL در این سن به dB HL 10 می‌رسد.

BOA در کودکان 12 تا 24 ماه

هنگامی که کودک به 12 ماهگی می‌رسد، پاسخ‌های جهت‌یابی به طور کامل بالغ شده‌اند. کودک 12 ماهه یا بزرگ‌تر را می‌توان توسط VRA شرطی کرد و نیز می‌توان برای هر گوش کمترین سطح پاسخ را در فرکانس‌های مختلف در میدان صوتی به‌دست آورد. بعضی از شنوایی‌شناس‌ها در ارزیابی‌های خود ابتدا از مولدهای نویز به دلیل به‌دست آوردن الگوهای پاسخ‌دهی و رفتاری کودک استفاده می‌کنند. توصیه‌شده است که در پایان هر ارزیابی رفتاری، نتایج با آکوستیک ایمیتانس بررسی شود. در 24 ماهگی، ممکن است کودک چندین شیء ساده را بردارد و آنها را طبق دستور شنوایی‌شناس به والدین بدهد. در این سن حداقل سطح شدتی محرک گفتاری، برای کودک با شنوایی هنجار به شدت dB HL 5 می‌رسد. بعد از 24 ماهگی کودک ممکن است از پاسخ دادن، بدون وجود تقویت امتناع کند، ازاین‌رو استفاده از VRA توصیه می‌شود. کودکانی که در ارزیابی‌های رفتاری مشکل دارند، باید برای ارزیابی آنها از ABR استفاده کنیم.

 

روش‌های ادیومتری با تقویت بینایی(VRL)

اصطلاح ادیومتری تقویت بینایی، بر اساس تکنیک ادیومتری تقویت‌شده همراه با جهت‌یابی بوده که برای ارزیابی راه هوایی و استخوانی قابل‌استفاده است. در این روش از اسباب‌بازی‌های نورانی که در داخل جعبه‌های پلاستیکی دودی‌شکل قرارگرفته‌اند، برای تقویت استفاده می‌کنیم که برای شرطی شدن کودک همزمان با محرک شنوایی چراغ هم روشن می‌شود. ازاین‌رو در این روش محرک و پاسخ باید مقدم بر تقویت باشند. بعد از شرطی شدن کودک چراغ اسباب‌بازی‌ها فوراً به دنبال پاسخ دادن کودک روشن می‌شود که این پاداش به‌علت همکاری کودک در آزمون می‌باشد(شکل 3). تقویت بینایی باید حداقل در زاویه 90 درجه از خط وسط باشد و برای مشاهده اسباب‌بازی‌های نورانی، نیاز به چرخش کامل سر کودک است. طبق مطالعات استفاده از دیرش 5/0 ثانیه بجای 4 ثانیه، برای کاهش عادت‌پذیری و افزایش پاسخ‌ها توصیه می‌شود. گزارش‌ها نشان می‌دهد که بیشترین  پاسخ‌های معتبر از کودک در طول  VRAدر 4 ثانیه بعد از ارائه محرک اتفاق می‌افتد.

 

Untitled

شکل 3: VRA، توجه به چرخش سر به طرفین در هنگام شنیدن صدا

ادیومتری تقویت بینایی رویکردی به نام رویکرد Observer-base دارد که در آن فرد مشاهده گر صدا را ارائه نمی‌دهد و فقط مشاهده گر پاسخ است، این تکنیک خصوصاً در ارزیابی نوزادان که نهفتگی پاسخشان کوتاه است بسیار مفید است و شنوایی‌شناس را در ارزیابی دقیق آستانه‌یاری می‌کند.

طبق مطالعات مشخص‌شده است که VRA در ارزیابی 90%  گوش های هنجار و گوش‌هایی با آسیب شنوایی در محدوده سنی 12 تا 30 ماه، موفق است و همچنین محرک گفتاری نسبت به واربل تن بیشترین کارایی را در استخراج پاسخ دارد. از VRA می‌توان برای بررسی کودکانی که از سمعک استفاده می‌کنند بهره جست.

هانگسون بیان می‌کند که کودک مبتلا به کم شنوایی شدید نمی‌تواند مکان‌یابی را یاد بگیرد و در مقایسه با افراد با شنوایی هنجار چرخش سر در آنها آهسته‌تر است، ازاین‌رو پیشنهاد می‌کند برای جلوگیری از گیج شدن کودک در مکان‌یابی از یک بلندگو استفاده شود. همچنین توصیه می‌کند چون کودکان کم شنوای یک طرفه معمولاً در مکان‌یابی مشکل دارند برای این کودکان نیز باید از یک بلندگو استفاده شود. مکان‌یابی، به سن و پارامترهای محرک بستگی دارد. برای مثال: مکان‌یابی واربل تن نسبت به گفتار یا نویز باند باریک مشکل تر است. در کل شنوایی‌شناس باید آگاه باشد که در محیط صوتی VRA همیشه گوش بهتر را ارزیابی می‌کند حتی زمانی که بلندگو در یک طرف قرار داشته باشد.

مطالعات نشان می‌دهد که هرچقدر میزان تقویت پیچیده‌تر باشد، میزان پاسخ کودک نیز بیشتر می‌شود که در شکل 4 نشان داده شده است.

Untitled

شکل 4: نمودار پاسخ ادیومتری در 4 محرک گوناگون

 

مور و همکاران، موفقیت VRA را در ایجاد پاسخ در کودکان 5 ماهه اثبات کرده‌اند و همچنین مطالعات دیگر نشان داد که VRA نسبت به BOA در ارزیابی کودکان 5 ماهه بهتر است. برخی محققان از تکنیک VRA در آزمون‌های تمایز گفتاری نیز استفاده می‌کنند تا بتوانند تغییرات رشدی در تمایز گفتار را نشان دهند. این شکل از آزمون را [14]VRISD می‌نامند. همچنین از VRA می‌توان در مطالعه رشد توانایی های شنوایی قبل از زبان‌آموزی[15] استفاده کر. تکنیک [16]COR و VRA، ابزار قدرتمندی در ارزیابی کمترین سطح پاسخ کودکان با محدوده‌ی سنی بین 6 تا 24 ماه است اگرچه کودکان بزرگ‌تر نسبت به کودکان کوچک‌تر راحت‌تر و سریع‌تر شرطی می‌شوند اما باید در نظر داشت هنگام ارائه، محرک به‌صورت ریتمی ارائه نشود.

دو نوع ادیومتری با تقویت بینایی وجود دارد: VOR[17] و COR که اساس هر دو یکی است اما در COR دو تقویت‌کننده در طرفین سر وجود دارد.، ازاین‌رو پاسخ‌های COR بر اساس کشف صدا، مکان‌یابی تصویر شنوایی، تطابق شنوایی و بینایی و در نتیجه جهت‌یابی با تقویت های مناسب همراه با پاسخ‌های حرکتی ( نظیر چرخش سر) همراه است. در نتیجه می‌توان گفت که COR به دو بلندگو نیاز دارد و علاوه بر کشف صدا نیاز به چرخش سر نیز دارد. پاسخ‌های VRA فقط به کشف سیگنال های شنوایی به‌عنوان پیش‌نیاز برای چرخش مناسب سر نیاز دارند در نتیجه VRA، به یک بلندگو نیاز دارد. VRA برای کودکان بزرگ‌تر که دچار تا خیر رشدی هستند و کسانی که عملکرد بسیار ضعیفی در انجام پاسخ‌هایی که به بلند کردن دست نیاز دارد، مناسب است.

نزدیکی بلندگو و تقویت‌کننده‌ی بینایی (چراغ چشمک زن، عروسک های نورانی و غیره ) در هر دو روش بسیار مفید هستند. استفاده از سیستم های VRA کامپیوتری و خودکار که دارای تصاویر ویدئویی جذاب هستند برای تقویت پاسخ‌های درست استفاده می‌شود که به‌عنوان VROCA [18]شناخته می‌شود. پیشنهادشده است که این سیستم برای کودکان 3 تا 7 سال مناسب است. این نوع ادیومتری برای تمرین‌های آزمایشی در کلینیک، غربالگری شنوایی و تعیین آستانه شنوایی مفید است. در VROCA جایگاه قرارگیری بلندگو در مقابل کودک است و شیوه پاسخ‌دهی نیز با فشار دکمه است ولی نوع تقویت‌کننده مشابه  VRAاست و از طریق سیگنال دیداری ارائه می‌شود. در این تکنیک اگر کودک پاسخ کاذب دهد تصاویر نقاشی و کارتن نشان داده نمی‌شود. در این سیستم حداقل باید 50 ارائه که تقریباً 15 دقیقه طول می‌کشد و نحوه ارائه صدا می‌تواند به‌صورت تصادفی هم انتخاب شود.

توصیه‌شده است که برای اندازه‌گیری آستانه در VRA از روش 10 دسی بل بالا/ 10 دسی بل پایین یا  10 دسی بل بالا/ 20 دسی بل پایین استفاده شود.

ادیومتری با تقویت عامل

ادیومتری با تقویت عامل[19] برای کودکان با محدوده سنی بین 6 تا 24 ماه به‌عنوان ابزاری ارزشمند استفاده می‌شود. تحریک، توانایی پاسخ و پارامترهای تقویت متناسب با سطح رشدی کودک و ظرفیت پاسخ‌های کودک است. استفاده از تقویت برای ایجاد پاسخ‌های تحریکی می‌تواند سبب افزایش قدرت آزمون، حفظ پاسخ‌های کودک، کاهش عادت‌پذیری به محرک و در نتیجه تخمین دقیق تر از آستانه‌های شنوایی کودک شود.

به طور کلی دو شکل از تقویت عامل وجود دارد:

  1. Operant Discrimination
  2. Conjugate Procedure

در تمایز عامل[20]، محرک مقدم بر پاسخ است و به‌عنوان یک سیگنال تمایزی که تقویت را به همراه دارد، عمل می‌کند. اما در رویکرد توأم[21]، محرک به دنبال پاسخ که به‌عنوان پیامد است، آرایه می‌شود. شدت محرک تقویتی به‌عنوان تابعی از پاسخ تغییر می‌کند. یکی از نمونه‌های تقویت توأم پاسخ مکیدن شیر در نوزادان است. این روش بر پاسخ‌های طبیعی نوزادان و ظرفیت ویژگی های تقویت محرک دلالت می‌کند. یکی از مشکلات پاسخ‌های مکیدن، ظرفیت فیزیکی پایین نوزاد است که سطح معیار آن 20 تا 40 بار  مک زدن در دقیقه است.

آسلین و همکاران 4 الگوی چرخش سر را در BOA مطرح کرده‌اند:

الگوی اول: روش آستانه گیری ساده است که نوزاد به هر صدای قابل کشف که از یک بلندگو می‌آید، پاسخ می‌دهد.

الگوی دوم: شبیه حالت اول است تنها با یک تفاوت که در آن از دو بلندگو استفاده می‌کنند.

الگوی سوم: این روش کمی پیچیده است و کودک باید به آن پاسخ دهد. این روش نوعی تمایز گذاری کودک در سطح فوق آستانه است.

الگوی چهارم: علاوه بر تمایز گذاری اصلی، مقایسه‌ای بین پاسخ‌دهی به محرکات زمینه و هدف صورت می‌گیرد. ازاین‌رو در ارزیابی درک گفتار نوزادان استفاده می‌شود.

 

 

ادیومتری با تقویت چشایی (TROCA)

ادیومتری با تقویت چشایی[22] که نوعی عامل شرطی است با پاسخ رفتاری مناسب کودک، از تقویت خوراکی (آبنبات، شکلات و غیره) استفاده می‌شود. همچنین تحریکات بینایی در شکل چراغ های چشمک زن، حرکت فیلم های کارتنی، حرکت عروسک می‌تواند به‌عنوان تقویت مثبت نیز استفاده شود. تقویت منفی نظیر تنبیه ملایم و نظیر وقفه برای پاسخ‌های مثبت کاذب کودک نیز در این روش استفاده می‌شود. از TROCA در کودکان کم توان ذهنی شدید، کودکان سخت آزمون و هنجار می‌توان بهره جست. روش کار به این صورت است که ابتدا در میدان صوتی ارزیابی شروع می‌شود و جواب درست با دادن عامل تقویت‌کننده، وی تشویق می‌شود  و در صورت پاسخ کاذب از دادن عامل تقویت‌کننده ممانعت شود و این روند تا یافتن آستانه تکرار می‌شود مطالعات نشان می‌دهد که TROCA، در کودکان با محدوده سنی بین 2 تا 4 سال مفید است و نسبت به ارزیابی‌های شرطی دیگر، به زمان بیشتری نیاز دارد.

ارزیابی بالینی کودکان 2 تا 4 سال

در این سن کودک شروع به جدا شدن از مادر می‌کند و در ابتدا با نظارت و سپس بدون نظارت به تنهایی لباس می‌پوشد.  ارائه پاسخ‌های مثبت کاذب از جانب کودک برای جلب‌توجه شنوایی‌شناس از موارد شایع در این سن و حتی سنین بالاتر است. یادگیری تکنیک بازی‌های شرطی از 2 سالگی شروع می‌شود. در هنگام ارزیابی، کودک نباید بسیار ناراحت و نگران باشد که منجر به ترس کودک شود و در ارزیابی‌های بعدی شرکت نکند. استفاده از اتاق آزمایش تاریک حتی برای کودکان بزرگ‌تر نباید فراموش شود، همچنین نباید ارزیابی در یک جلسه تمام شود چون منجر به خستگی کودک و ازاین‌رو  آستانه گیری نادرست می‌شود.

 

ادیومتری بازی شرطی

ادیومتری بازی شرطی[23] از معتبرترین تکنیک‌های رفتاری برای تعیین آستانه‌های هر گوش به‌صورت جداگانه[24] و با ویژگی فرکانسی[25] در کودکان 3 ساله و بالاتر است. کودکان 3 تا 4 سال ترجیح می‌دهند روی صندلی‌هایی با اندازه کوچک به تنهایی بنشینند و والدین در کنار آنها روی صندلی دیگر بنشینند. شنوایی‌شناس باید ابتدا با والدین کودک صحبت کند و اطلاعاتی در مورد کودک به‌دست بیاورد و سپس به‌صورت اتفاقی از کودک سؤالات ساده‌ای بپرسد و در حین تاریخچه گیری کودک، باید به کیفیت صدا و تولید کلمات توجه شود. برای مثال اگر در گفتار کودک حذف یا جایگزینی همخوان‌های بی‌صدا دیده شود احتمالاً کم شنوایی حسی عصبی ملایم وجود دارد ولی اگر کودک همخوان‌های صدادار و برخی از واکه‌ها را حذف کند وجود کم شنوایی حسی عصبی شدید متحمل است.

شنوایی‌شناس باید با ملایمت با کودک رفتار کند و از کلمات و مفهوم های متناسب با سن کودک استفاده کند. سپس شنوایی‌شناس باید گوشی هدفون یا گوشی داخل گوشی را روی گوش بیمار قرار دهد. باید این کار سریع انجام شود قبل از اینکه کودک امتناع کند و درصورتی‌که کودک امتناع کرد، والدین می‌توانند گوشی را روی سر کودک نگه‌دارند. برای کودکان خیلی کوچک و کودکان خجالتی ممکن است هرگز نتوان از گوشی استفاده کرد که برای این دسته از کودکان ابتدا باید از میدان صوتی استفاده کنیم تا کودک با وضعیت آشنا شود و سپس می‌توان از گوشی استفاده کرد.

برای آشناسازی اولیه کودک می‌توان از تن یا نویز باند باریک 2 کیلوهرتز در میدان صوتی استفاده شود. 3 یا 4 بار ارائه برای آموزش و یادگیری کودک می‌تواند کافی باشد. سپس کودک به تنهایی و با استفاده از گوشی در سطح شدت  40-50 دسی بل بالای سطح آستانه مورد انتظار محرک ارائه می‌شود. آزمایش باید در گام های 10 یا 15 دسی بل به روش نزولی و همچنین با حداکثر سرعت ممکن انجام گیرد. برای به‌دست آوردن آستانه، دو پاسخ درست با روش صعودی، قابل‌قبول است.

باید از ارائه‌ی محرک با الگوهای ثابت پرهیز شود و لازم است گاهی چند ثانیه‌ای با تا خیر ارائه شود که اگر کودک پاسخ‌های کاذب دارد شناسایی شود.

بسیار مهم است که ابتدا آستانه‌های فرکانس‌های 500 و 2000 هرتز را در هر گوش به‌دست آید و سپس در صورت همکاری کودک می‌توان فرکانس‌های 1000، 250 و در آخر 4000 هرتز انجام شود. گاهی اتفاق می‌افتد که کودک در ابتدا به خوبی همکاری می‌کند اما زود فراموش می‌کند که چه کاری بایستی انجام دهد، در این موارد دوباره کودک را به کمک والدینش در سطحی که قابل شنیدن توسط کودک باشد، شرطی می‌کنیم.

زمانی که کودک از گذاشتن گوشی داخل گوشی و هدفون امتناع کرد، شنوایی‌شناس باید از میدان صوتی استفاده کند، در میدان صوتی استفاده از محرک‌هایی نظیر واربل تن و نویز باند باریک پیشنهاد می‌شود. البته باید توجه داشته باشید که در این حالت بهتر است آستانه شنوایی به‌دست می‌آید.

ارزیابی راه استخوانی (BC)نیز از طریق ادیومتری بازی مانند راه هوایی قابل انجام است. مانند راه هوایی ابتدا فرکانس‌های  مهم تر مانند 500 و 2000 هرتز و سپس فرکانس‌های دیگر ارزیابی شود. آستانه‌های BC را می‌توان از طریق کلمات دو هجایی گفتاری به‌وسیله نوسانگر استخوانی در صورت کالیبره بودن به‌دست آورد. برای به‌دست آوردن نتایج درست توصیه می‌شود که در صورت نیاز آزمون با مجموعه آزمون‌های نظیری تمپانومتری، ارزیابی رفلکس آکوستیک و OAE چک شود. همچنین زمانی که ارزیابی‌ها برای تعیین سطح شنوایی بی‌نتیجه بود، استفاده از ABR می‌تواند مفید باشد. بااین‌حال، معمولاً ارزیابی‌های ABR به دلیل زمان بر بودن و هزینه بالای آن، آخرین گزینه آزمون تشخیصی برای کودکان است.

در کودکان 3 سال به بالا می‌توان از پوشش برای حذف دخالت گوش مقابل استفاده کرد در این حالت با ارائه نویز با شدت  dB SL 25- 20 به گوش قابل‌استفاده می‌کنیم. آموزش در این کودکان شبیه بزرگ‌سالان است و به کودک گفته می‌شود صدایی که به گوش مقابل می‌آید شبیه به صدای برفک تلویزیون یا صدای باران است و نباید به آن توجه کند و فقط به صدای بوق یا صوت توجه کند.

 

ارزیابی آستانه دریافت گفتار

در ارزیابی شنوایی کودک 2 تا 4 سال می‌توان آستانه دریافت گفتار برای هر گوش را جداگانه به‌دست آورد. اگرچه ارزیابی SRT  می‌تواند توسط گوشی داخل گوشی در کودکان 3 تا 4 سال به‌راحتی انجام شود اما برخی معتقدند که در شروع 2 سالگی باید از میدان صوتی برای SRT دو گوشی استفاده نمود. گاهی برای کودکان 2 تا 3 سال نیز می‌توان از گوشی‌های داخل گوشی برای ارزیابی SRT برای هر گوش استفاده کرد. برای انجام SRT بهتر است از اسم اسباب‌بازی‌های که به‌صورت دو هجایی‌اند و برای کودک آشنا هستند استفاده کرد. برای ارزیابی SRT کودک 2 یا 3 ساله، استفاده از 4 یا 5 اسباب‌بازی و نه بیشتر کافی است و برای کودک 4 تا 5 سال انتخاب 6-8 آیتم برایSRT بسنده می‌کند.

اسباب‌بازی‌ها می‌توانند توسط عکس به کودک نشان داده شوند ولی بهتر است برای جذابیت بیشتر از اسباب‌بازی واقعی استفاده شود. برای اجرای آزمون، شدت ارائه آزمون را در سطح dBHL50 (در صورت نیاز برای شنیدن کودک و با توجه به آستانه حدودی می‌تواند بالاتر هم باشد) قرار داده و به روش نزولی در گام های 10 دسی بل در هر سطح از کودک سؤال پرسیده می‌شود: برای مثال هواپیما را به من بده؟. زمانی که کودک پاسخ نمی‌دهد شدت صدا در گام 5 دسی بل افزایش می‌یابد. در ارزیابی‌ها، دو پاسخ معتبر در ارائه‌های صعودی را به‌عنوان پاسخ قبول می‌کنند و بررسی دوباره آستانه همیشه باید انجام شود. باید توجه داشت که در حین گفتن کلمات، دهان گوینده مشخص نباشد.

تحقیقات نشان می‌دهد که کودکان 2 ساله با VRA نسبت به VROCA و ادیومتری بازی بیشتر شرطی می‌شوند.

 

آزمون‌های تمایز لغات در کودکان

در کودکان آزمون یا تکنیک استانداردی برای آزمون تمایز شنوایی وجود ندارد. اگرچه آزمون‌های زیادی برای این هدف ساخته شده است اما هیچ‌کدام به‌اندازه کافی مناسب برای کارهای بالینی نیستند. یک مشکل بزرگی که برای روش ارزیابی تمایز لغت وجود دارد،نبود استاندارد مناسب برای طیف وسیعی از کودکان با سن و زمینه‌های متفاوت است. بیشترین روش‌های عملی در آزمون  تمایز گفتار کودکان استفاده از شناسایی تصویر است.

جدول 2: انتخاب روش‌های ادیومتری گفتار در کودکان

آزمونمواد آزمونشکل پاسخحداقل سن(بر حسب سال)
SERT30 صدای محیطیمجموعه بسته: شناسایی تصویر
ANTشماره 1 تا 5مجموعه بسته: شناسایی تصویر
NU-CHIPS50 کلمه تک هجاییمجموعه بسته: شناسایی تصویر
PSI20 کلمه تک هجاییمجموعه بسته: شناسایی تصویر
PSI10 جمله، 2 فهرست ترکیبیمجموعه بسته: شناسایی تصویر

 

اصول مهمی که در ارزیابی گفتار کودکان آزمون را متأثر می‌کند: محدودیت واژگان کودک در انتخاب مواد آزمون، پاسخ‌های محدودشده، کنترل تأثیرات توانایی های زبان دریافتی، توجه به تأثیر عامل های شناختی است.

در زیر تعدادی از فهرست‌هایی که در ارزیابی تمایز کودکان استفاده می‌شود آمده است.

PBK-50

  • شامل3 لیست با صدای زنده و در مجموعه بسته
  • کودکان بزرگ‌تر از 5/4 سال
  • استفاده از تقویت چشایی برای کودکان با محدوده سنی 8-4 سال باعث بهبود در امتیازات تمایز گفتاری می‌شود.
  • پیشنهادشده است که این آزمون بااحتیاط استفاده شود مگر اینکه کودک از نظر لغت دریافتی حداقل به‌اندازه کودکان با شنوایی هنجار باشد.
  • کودکان با محدودیت واژگان نظیر کودکان خیلی جوان یا کودکان کم شنوای عمیق، ممکن است امتیاز پایینی به‌دست آورند چون سطح کلمات دشوار است.

DIP [26]

  • شامل 48 کارت با 2 عکس در هر کارت است، ازاین‌رو شانس جواب دادن بالا است.
  • برای کودکان با محدوده سنی 3 تا 8 سال و در شدت های صفر، 5 و 10 دسی بل بالای آستانه اجرا می‌شود.

 

WIPI [27]

  • به‌صورت مجموعه بسته و شامل 25 صفحه که در هر صفحه 6 عکس وجود دارد.
  • برای سن بالای 5 سال مناسب است.

بر اساس مقایسه‌ای که بین WIPI و PBK و NU-6 انجام شد، مشخص شد که WIPI، بیشترین امتیاز و PBK متوسط و NU-6، کمترین امتیاز را به‌دست آورده است.

ANT [28]

اربر معتقد است که آزمون‌های تمایز گفتاری مرسوم برای ارزیابی گفتار در کودکان کم شنوای شدید مناسب نیستند، ازاین‌رو باید از آزمون‌های ساده شنوایی که حداقل جنبه‌های طیفی یا الگوهای زمانی گفتار را می‌سنجند استفاده کرد.

  • نیاز است کودک شکل های مورچه روی کارت را شمارش کند
  • کودک باید توانایی شمردن از 1 تا 5 را داشته باشد.
  • برای ارزیابی سریع درک گفتار در کودکان با کم شنوایی‌های شدید و عمیق برای برنامه‌ریزی تربیت شنوایی و فعالیت های نوتوانی مفید است.
  • ویژگی های طیفی و زمانی گفتار در آن مقایسه می‌شود.
  • این آزمون در مجموعه بسته و به‌صورت صدای زنده استفاده می‌شود.

 

NU-CHIPS [29]

  • از 50 کلمه تک هجایی تشکیل‌شده است.
  • برای کودکان 5/2 سال به بالا مناسب است.
  • پاسخ‌دهی به‌صورت اشاره به تصویر در مجموعه چهارگزینه‌ای (بسته) است.

 

 

SERT [30]

  • تنها آزمون موجود در کودکان با توانایی محدود کلامی است،هم چنین برای کودکانی که نمی‌توانند شفاهی پاسخ دهند و کودکان با کم شنوایی عمیق استفاده شود.
  • در مجموعه بسته 4 تایی استفاده می‌شود و شامل صداهای محیطی آشنا مثل پارس سگ، آواز مادر و غیره است.
  • این آزمون جایگزین آ