انواع کم شنوایی

انواع کم شنوایی :در کودکان به‌ویژه در نوزادان [1] و نوپایان [2]که نمی‌توانند در مورد کم شنوایی خود چیزی بگویند مشکل شنوایی به‌صورت پنهان باقی می‌ماند.

با توجه به آنکه نقشه شنوایی [3] انسان در 12 ماهگی کامل می‌شود، اگر کم شنوایی در این جمعیت کشف و درمان نشود منجر به تا خیر در پیشرفت گفتار و زبان، مشکلات احساسی و اجتماعی و مشکلات درسی خواهد شد.

که این معلولیت را با کشف به‌موقع کم شنوایی، حتی زودتر از دوران نوزادی و با درمان موثر و به‌کارگیری اقدامات توان‌بخشی می‌توان به طور بالقوه کاهش داد.

مشکلی که در این زمینه وجود دارد این است که اغلب شناسایی کودکان کم شنوا به دلیل ناآگاهی خانواده از مراحل رشدی نوزاد، عدم آزمون‌های دقیق در غربالگری های بدو تولد و... بتاخیر می‌افتد.

پیشنهاد مطالعه : بهترین کلینیک سمعک

ذات کم شنوایی

طبق یافته‌های محققین یک عامل تنها برای کم شنوایی وجود ندارد.

اغلب به‌واسطه طیف وسیعی از مشکلات که شامل بیماری های مادرزادی و ارثی، عفونت‌ها و ضربه‌ها که بخش های مختلف گوش و مکانیسم های آن را متأثر می‌کند، ایجاد می‌شود.

دیده شده است که 10-15 % کودکان در برنامه‌های غربالگری رد می‌شوند،ازاین‌ رو شناخت کامل عوامل کم شنوایی، انواع آسیب حاصله و درجات این آسیب‌ها و اثرات حاصله بر عملکرد کودک بسیار حائز اهمیت می‌باشد.

همچنین لازم است از سایر عوامل مرتبط با کم شنوایی مثل نژاد، سن، جنسیت و خصوصیات اجتماعی اقتصادی آگاهی کامل داشته باشیم و در بررسی نهایی نتایج تأثیر این عوامل بر کم شنوایی دخالت داده شوند، مثلاً دیده شده است که سن، جنس و خصوصیات اجتماعی اقتصادی روی کم شنوایی فرکانس پایین تأثیرگذار نیستند، درحالی‌که کودکان پسر، سن و سال بالاتر و کودکان از طبقه‌های پایین تر جامعه بیشتر دچار کم شنوایی فرکانس بالا می‌شوند.

در گزارشات سازمان جهانی بهداشت آمده است که شیوع کم شنوایی در کودکان سفیدپوست 2 برابر سیاه‌پوست‌ها است.و با افزایش درآمد، میزان کم شنوایی در هر دو گروه کاهش می‌یابد.

در یک مطالعه هم در خصوص بررسی تأثیر جنسیت یافته‌اند که میزان آستانه شنوایی دختران خردسال 3.0-2.1 دسی بل بهتر از پسرها بود و کودکان 10 ساله نسبت به 7 ساله 3 دسی بل آستانه بهتری داشتند.

 

طبقه‌بندی انواع کم شنوایی

کم شنوایی انتقالی

هر گونه ممانعت در انتقال صدا از مجرای گوش خارجی به گوش داخلی باعث ایجاد کم شنوایی انتقالی می‌شود.

در این موارد عملکرد گوش داخلی طبیعی است اما ارتعاش صدا نمی‌تواند حلزون را به‌واسطه‌ی اختلال در راه هوایی تحریک کند.

شایع‌ترین عامل کم شنوایی در کودکان اوتیت مدیا است، از این‌رو بیشترین شیوع نوع کم شنوایی در کودکان کم شنوایی انتقالی است و گفته می‌شود تقریباً تمام انسان‌ها در دوران کودکی خود دچار عفونت گوش می‌شوند.

اما باید توجه نمود که در مطالعات دیده شده است که 50درصد کودکان با اوتیت سروز افت کمتر از 15 دسی بل دارند.

این نوع کم شنوایی گاهی اوقات به‌صورت خودبه‌خودی رفع می‌شود اما بیشتر اوقات نیاز به درمان جراحی یا دارویی برای بازگشت به حالت طبیعی دارد. 

طبق گزارش‌ها ،کم شنوایی انتقالی اغلب مربوط به مشکلات جمجمه‌ای-صورتی است.

کم شنوایی حسی عصبی

این نوع کم شنوایی ناشی از آسیب به ارگان انتهایی حسی یا سلول‌های مویی قرارگرفته در حلزون یا به دلیل اختلالات ناشی از عصب باشد.

افتراق نوع حسی از نوع عصبی بسیار دشوار است اما می‌توان به‌وسیله‌ی آزمون‌هایی نظیر:

EcoG،   OAE و AEP برای تشخیص کاهش شنوایی حسی و حرکتی کمک گرفت.در کم شنوایی‌های حسی عصبی هم راه استخوانی و هم هوایی هر دو متأثر  می‌شوند.

این نوع کم شنوایی در بیشتر موارد دائمی و غیرقابل‌بازگشت هستند.

کم شنوایی آمیخته

زمانی که هر دو کاهش انتقالی و حسی عصبی وجود داشته باشد کم شنوایی از نوع آمیخته است.

در ادیوگرام آستانه‌های BC نسبت به AC بهتر است، میزان این نوع کم شنوایی به‌اندازه [4]ABG بستگی دارد و با درمان، آستانه‌های شنوایی بهبود می‌یابد اما به سطح شنوایی نرمال برنمی‌گردد.

کم شنوایی مرکزی

اختلالات سیستم مرکزی دوران کودکی را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد:

افراد با نوروپاتولوژی مشخص و افراد با علت‌های نامشخص که به‌صورت اختلالات ارتباطی مشخص می‌شوند.

بخش وسیعی از کودکان که به‌عنوان اختلالات مرکزی شناخته می‌شوند مبتلا به اختلالات ارتباطی باوجود شنوایی نرمال و عدم مشاهده نوروپاتولوژی تشخیص داده می‌شوند.

در کم شنوایی مرکزی آستانه‌های شنوایی نرمال است ولی فرد در درک دچار مشکل است.

تقریباً 30 درصد از همه دانش‌آموزان که با اختلالات یادگیری تشخیص داده می‌شوند تاریخچه‌ای از عفونت مزمن گوش میانی و افت انتقالی دارند.

اثرات کم شنوایی بر سیستم شنیداری و گفتار

طبق مطالعات صورت گرفته 70% بازشناسی گفتار در 500- 2کیلوهرتز، 25% در بالای 2 کیلوهرتز و 5% زیر 500 هرتز می‌باشد حال اگر کودک دچار کم شنوایی فرکانس بالا شود درصد بالایی از محتوای گفتار را از دست می‌دهد(شکل 1).

همچنین نسبت سیگنال به نویز در کودکان برای آنکه مشکل گفتاری برایشان پیش نیاید نسبت به بزرگ‌سالان بیشتر است و حدود 30 دسی بل می‌باشد.

در شکل 1 طیف انرژی فرکانسی در گفتار انسان آورده شده است. 

حتی کم شنوایی‌های با درجه‌ی کم هم منجر به مشکلات عدیده برای کودک می‌شود مثلاً کم شنوایی زیر 20 دسی بل منجر به:

1. نشانگرهای مورفولوژیک از قبیلto و are ممکن است در گفتار گم شوند.
2. کلمات خیلی کوتاه ممکن است در گفتار پیوسته حذف شوند که سبب می‌شود بلندی گفتار به طور قابل‌ملاحظه‌ای کاهش یابد.
3. اختلاف های جزئی در مارکرهایی از قبیل سؤالی و آهنگ های مرتبط را می‌توان به وضوح دید.
4. حذف اطلاعات، بخصوص صیغه‌های آخر و سایشی‌ها.

اما باید مدنظر داشت ارتباط بین میزان کم شنوایی و کاهش عملکرد شنیداری یک مقدار ثابت نیست یعنی باهر 10 دسی بل کاهش شنوایی میزان کاهش عملکرد  شنیداری با یک مقدار خاص افزایش پیدا نمی‌کند.

متأسفانه کم شنوایی منجر به طیف وسیعی از مشکلات در دریافت و پردازش گفتار می‌شود که 

می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. عدم بهره از سرنخ های زمانی ثابت به علت حذف برخی از سرنخ های شنیداری
2. اثرات عمده بر قابلیت شنیداری[5] گفتار
3. اختلال در پارامترهای آکوستیکی در گفتار سریع
4. اختلال در نوای گفتار و قطعه‌سازی[6] که منجر به از بین رفتن تکیه و استرس می‌شود
5. نیاز به SNR بالاتر برای درک گفتار به علت پوشش نویز زمینه
6. از بین رفتن الگوهای استرسی، که در کم شنوایی فرکانس پایین رخ می‌دهد (مفاهیم احساسی گفتار، ریتم و آهنگ گفتار به‌وسیله فرکانس پایین انتقال داده می‌شوند)
7. نقص در قوانین دستوری و دریافت معنی

درجه کم شنوایی

همچون بزرگسالان کم شنوایی در کودکان شامل چندین درجه است که هر کدام منجر به مشکلات خاصی برای کودک می‌شود.دقت داشته باشید که گاهی در متن از اصطلاح Hard of hearing استفاده می‌شود که به کم شنوایی از شدت ملایم تا شدید گفته می‌شود.

کم شنوایی ملایم(dB30 - 15)

کم شنوایی ملایم بر ارتباطات و یادگیری زبان و تحصیل تأثیر قابل‌توجهی می‌گذارد.

صداهای واکه‌ها به آسانی شنیده می‌شوند و همخوان‌های بی‌صدا ممکن است از دست بروند.

باید دقت کرد که در این میزان افت، اختلال یادگیری شنوایی ممکن است ناشی از بی‌توجهی باشد.

در آسیب های گفتاری ملایم، کودک فقط توانایی شنیدن صداهای بلند را دارد.کلمات بدون استرس کوتاه و صداهای گفتاری کم شدت (نظیر همخوان‌های انسدادی و سایشی) غیرقابل شنیدن هستند همچنین دیده شده است نشانه‌های آکوستیکی گفتار که قابل شنیدن هستند ممکن است بین افراد با افت ملایم حسی عصبی نسبت به افت ملایم انتقالی با همان مقدار افت به‌صورت متفاوت درک شود.

کم شنوایی متوسط(dB 45 - 31)

این نوع کم شنوایی بیشتر در کودکان با اوتیت دوطرفه دیده می‌شود و از کم شنوایی‌های بسیار شایع در کودکان است.

این دسته از کودکان بیشتر صداهای گفتاری در حین مکالمه را از دست می‌دهند (واکه‌ها بهتر از همخوان‌ها شنیده می‌شوند)، اما به فعالیت های آموزشی و زبانی با کمک سمعک به خوبی پاسخ می‌دهند.

کودکان با افت متوسط ممکن است بی‌توجهی، عقب‌ماندگی زبانی، مشکلات گفتار و یادگیری را بروز دهند.

در این دسته از کودکان به علت حذف بعضی از کلمات ممکن است در معنی کلمات و قوانین گرامری زبان مشکل داشته باشند.

کلمات بدون استرس و کوتاه نظیر حروف اضافه و کلمات ربط[7] و کلمات انتهایی (-s و –ed ) برای شنیدن بسیار سخت هستند.

این کاهش در نشانه‌ها و اطلاعات منجر به گیج شدن در صداهای گفتاری و کلمات هم معنی، محدود بودن لغات، مشکل در کلمات چندمنظوره، دستور زبان، پیشرفت تحصیلی، اشتباه در جایگاه تولید کلمات و خطاهای تولید و اعوجاج در همخوان‌ها می‌شود که از ویژگی افراد با این میزان از کم شنوایی است.

همچنین افراد غریبه در هنگام حرف زدن با این کودکان به‌سختی گفتار آنها را متوجه می‌شوند.

کم شنوایی شدید (dB70 - 50)

در این نوع افت، زبان و گفتار به‌صورت خودبه‌خودی رشد نمی‌کند و با دخالت به‌موقع، استفاده از سمعک مناسب و آموزش ویژه، این دسته از کودکان می‌توانند عملکرد مناسبی داشته باشند.

وسیله تقویت‌کننده این افراد نمی‌توانند صداها را بشنوند و یا مکالمه‌ی طبیعی داشته باشند.

این کودکان صداهای تولیدی خود را به‌صورت اعوجاج یافته می‌شنوند و گاهی اوقات صداهای بلند محیطی و صداهای مکالمات با شدت زیاد و در فاصله‌ی نزدیک را هم می‌توانند بشنوند.

با استفاده از سمعک می‌توانند واکه‌ها و همخوان‌ها را از نظر جایگاه تولید افتراق دهند. 

به طور کلی در این نوع افت مشکلات شدید زبانی، گفتاری و مشکلات وابسته به آموزش‌دیده می‌شود.

کم شنوایی عمیق (dB HL71 و بالاتر)

بوثروید سه طبقه‌بندی برای کم شنوایی عمیق در نظر گرفته است:

1.عمیق طلایی: آستانه‌های بین dB HL 90 تا 100.2عمیق نقره‌ای: آستانه‌های بین dB HL 101 تا 120.3

عمیق برنز: عدم باقیمانده شنوایی، dB HL 121 یا بیشترهرچه میزان افت بیشتر شود درجه و شدت مشکلات شنوایی و گفتاری در این کودکان بیشتر می‌شود.

این افراد فقط می‌توانند زبان و گفتار را از طریق آموزش های ویژه یاد بگیرند.

پیشرفت این کودکان در زندگی به‌واسطه شناسایی و درمان توان‌بخشی به‌موقع است.

بدون سمعک این کودکان قادر به شنیدن صدا نیستند حتی با سمعک قادر به شنیدن تمام صداهای گفتاری نخواهند بود اما قادر به شنیدن الگوهای ریتمیک گفتار، صدای خود و صداهای محیطی هستند.

کم شنوایی عمیق همچون کم شنوایی شدید  منجر به تا خیر عقب‌ماندگی زبان، مشکلات گفتار و اختلالات یادگیری می‌شود.در جدول 1 میزان آسیب شنوایی، مشکلات حاصله و راه حل های مناسب برای حل مشکلات آنها آورده شده است.

جدول1:

 

میانگین سطح شنوایی (500-2کیلو)	توصیف	شرایط احتمالی	شنیدن بدون تقویت‌کننده	تأثیرات معلولیت	نیازهای ممکن
کمتر از dB  15	محدوده‌ی طبیعی	کم شنوایی انتقالی	همه‌ی صداهای گفتاری	بدون مشکل	عدم نیاز
15-25dB	کم شنوایی خفیف	کم شنوایی انتقالی، گاهی حسی عصبی	صدای واکه‌ها به‌سختی شنیده می‌شود، ممکن است همخوان‌های بی‌صدا از دست بروند	اختلال شنوایی ملایم در سطح یادگیری زبان	نیاز به سمعک، گفتار خوانی، آموزش شنوایی، گفتاردرمانی، جای مناسب در کلاس
30-25DB	کم شنوایی ملایم	انتقالی یا حسی عصبی	فقط بعضی صداهای گفتاری، صدای واکه‌ها بلندتر	اختلال یادگیری زبان، تا خیر ملایم زبان، مشکلات بی‌توجهی	سمعک،گفتار خوانی،آموزش شنوایی،گفتاردرمانی
50-30dB	کم شنوایی متوسط	افت انتقالی به دلیل اوتیت مدیا مزمن، افت حسی عصبی	تقریباً هیچ صدای گفتاری در سطح مکالمه نرمال نیست	مشکلات گفتاری، عقب‌ماندگی زبانی، اختلال یادگیری، بی‌توجه‌ای	همه ملاحظات بالا + توجه به وضعیت  کلاس ویژه
70-50dB	کم شنوایی شدید	حسی عصبی یا آمیخته به دلیل ترکیب اختلال گوش میانی و حسی عصبی	هیچ صدای گفتاری در سطح مکالمه نرمال نیست	مشکلات گفتاری شدید، عقب‌ماندگی زبانی، مشکلات یادگیری، بی‌توجهی	همه ملاحظات بالا+ کلاس های ویژه
70+dB	کم شنوایی عمیق	حسی عصبی یا آمیخته به دلیل ترکیب بیماری گوش میانی و حسی عصبی	هیچ گفتار یا صدای محیط	مشکلات گفتاری شدید، عقب‌ماندگی زبانی، مشکلات یادگیری، بی‌توجهی	همه  ملاحظات بالا + کلاس های ویژه

 

 

 

ویژگی صدای گفتاری افراد عمیق

زیر و بمی[8] صدای این افراد بالاتر از افراد با شنوایی طبیعی است و با از بین رفتن الگوهای آهنگ و استرس گفتار به علت مشکلات تولیدی، رزونانس و طنین در صدا[9] گفتار آنها به‌صورت یکنواخت در آمده است.

گفتار کودکان با افت عمیق توسط الگوهای زمانی آهسته، استفاده ناکارآمد از تنفس، طولانی کردن واکه‌ها، اعوجاج در تولید واکه‌ها، ریتم غیرعادی در گفتار، استفاده بیش‌ازحد از خیشومی و استفاده اضافی از واکه بدون تمایز بین همخوان‌های مجاور مشخص می‌شود.مطالعات نشان داده که در بهترین حالت، 20 -25% گفتار کم شنوایان عمیق قابل‌فهم است.   

ویژگی تولیدی در کودکان کم شنوایی شدید تا عمیق

از مشخصه‌های گفتار در این کودکان می‌توان به حرکت بیش‌ازحد مندیبولار، حرکت کم زبان، قرارگیری زبان در عقب حفره دهانی، گیج شدن بین همخوان‌های واکدار و بی‌واک، اختلال در هم تولیدی[10]، جانشین کردن صداهای قابل دید با آنهایی که دیدنشان سخت است، تولید بهتر صداهای گفتاری اولیه نسبت به صداهای میانی و آخر، آشفتگی انسدادی/انفجاری و استفاده بیشتر از کلمات کامل[11] مثل سگ، درخت و غیره تا کلمات خلاصه[12] مثل آزادی، موفقیت و ... اشاره کرد.

کودکان با کم شنوایی یک طرفه این نوع کم شنوایی در بین کودکان نسبتاً متداول است و شیوع آن 13-3 در 1000 نفر می‌باشد که بستگی به تعریف میزان کم شنوایی در آن جامعه دارد.

کم شنوایی یک طرفه در بیشتر موارد ناشی از اوریون (با افت شدید) در دوران کودکی است و در بیشتر موارد خانواده‌ها از وجود چنین مشکلی باخبر نمی‌شوند، مگر در شرایط خاص مثل برنامه‌های غربالگری شنوایی قبل از شروع سال تحصیلی یا درگیری گوش سالم در مواردی از قبیل اوتیت مدیا که در سنین پایین بسیار شایع است.

این بیماران با یک گوش مشکلات قابل‌توجه ای در مکان‌یابی منبع صدا و گوش دادن در محیط با نویز زمینه‌دارند.

همچنین به علت از دست دادن ورودی یک گوش تجمع دوگوشی[13] که توسط دو گوش فراهم می‌شود را از دست می‌دهند.کودکان با کم شنوایی یک طرفه دچار مشکلات تحصیلی می‌شوند و در یک مطالعه میزان این مشکل را  10 برابر بیشتر از کودکان عادی بیان کرده‌اند.

شرایط زیر منجر به مشکلات شدیدتر در این کودکان می‌شود:

1. شروع کم شنوایی از بدو تولد
2. کم شنوایی شدید تا عمیق
3. کم شنوایی گوش راست

که باید توجه خاصی به این شرایط داشت و تدارکات زیر خیلی سریع برای کودک توصیه شود.

حال برای حل این مشکلات یکسری پیشنهادات توصیه‌شده است:

1.جلب‌توجه کودک قبل از صحبت کردن

2.استفاده از کلمات آشنا و جملات با پیچیدگی کمتر

3.تکرار مجدد کل پیام در صورت عدم نفهمیدن تا تکرار کلمه به کلمه آن

4.فراهم کردن سرنخ های بینایی

5.قرار دادن دانش‌آموز در صندلی مناسب در کلاس درس

6.کاهش نویز زمینه

7.پایش روزانه گفتار و زبان و پیشرفت تحصیلی کودک

8.استفاده از تقویت‌کننده‌های مناسب نظیر سمعک های کراس،FM  یا سیستم های تقویت کلاسی برای افزایش  نسبت سیگنال به نویز

9.توصیه‌هایی برای مراقبت از گوش بهتر نظیر:دور بودن از نویز بلند، فراهم کردن مراقبت های پزشکی در صورت عفونت گوش، اجتناب از واردکردن هر چیزی داخل گوش، اجتناب از مصرف داروهای اتوتوکسیک مگر در صورت نیاز و با تجویز  توسط متخصص گوش و کنترل و بررسی سالانه شنوایی.  

کودکان متمارض

این کودکان را نباید هرگز به‌عنوان ضعف موقت نادیده گرفت.

دیده شده است که بیشتر این کودکان در برنامه‌های غربالگری شنوایی از مدارس ارجاع داده می‌شوند و نشانه‌های از قبیل:

• زیاده‌گویی
• عجله زیاد در پاسخ دادن
• اغراق‌گویی
• نتایج متناقض بین آزمونی و غیره

در آنها دیده می‌شود که باید بی‌درنگ مشکل این کودکان شناسایی و مدیریت شود.

 از نشانه‌های شناسایی این کودکان اختلاف 15تا 25 دسی بل در محدوده یک فرکانس خاص است اما سریع‌ترین و بارزترین علامت وجود تمارض عدم تطابق بین SRT  وPTA است.

 همچنین در کودکان با کم شنوایی یک طرفه می‌توان از آزمون استنجر استفاده کرد. برای کودکانی که از پاسخ‌های رفتاری آنها مطمئن نیستیم در مرحله آخر می‌توان از ارزیابی آکوستیک ایمیتانس، OAE و ABR به‌عنوان تائیدی بر آستانه‌ها استفاده کرد.

 [1] Infant [2] Toddlers [3] Auditory map [4] Air bone gap [5] audibility [6] segmentation [7] Relation word [8] pitch [9] prosody [10] Coarticulation [11] concrete [12] abstract [13] Binaural Summation